障がい福祉課関係様式

索引（クリックすると掲載部分にジャンプします。）

1. 愛媛県身体障がい者福祉センター運営規程関係
2. 愛媛県障がい者更生センター運営規程関係
3. 愛媛県視覚聴覚福祉センター運営規程関係
4. 身体障害者福祉法関係
5. 指定自立支援医療機関関係
6. 施設・事業所指定関係【障害者総合支援法】
7. 施設・事業所指定関係【児童福祉法】
8. 愛媛県心身障害者扶養共済制度条例施行規則関係
9. 療育手帳交付要綱関係
10. 特別障害者手当関係

1　愛媛県身体障がい者福祉センター運営規程関係

• 愛媛県身体障がい者福祉センター利用許可申請書＜外部リンク＞

2　愛媛県障がい者更生センター運営規程関係

• 愛媛県障がい者更生センター利用申込書＜外部リンク＞

3　愛媛県視聴覚福祉センター運営規程関係

• 愛媛県視聴覚福祉センター利用者登録申請書＜外部リンク＞
• 愛媛県視聴覚福祉センター点字図書館等製作協力者登録申請書＜外部リンク＞
• 愛媛県視聴覚福祉センター利用許可申請書＜外部リンク＞
• 愛媛県視聴覚福祉センター利用変更許可申請書＜外部リンク＞
• 愛媛県視聴覚福祉センター利用料金還付申請書＜外部リンク＞
• 愛媛県視聴覚福祉センター利用料金減免申請書＜外部リンク＞

4　身体障害者福祉法関係

• 指定医師申請書・変更届・辞退届＜外部リンク＞
• 身体障害者手帳交付申請書＜外部リンク＞
• 身体障害者診断書・意見書＜外部リンク＞
• 身体障害者居住地・氏名変更届＜外部リンク＞
• 身体障害者手帳再交付申請書＜外部リンク＞
• 身体障害者手帳返還届＜外部リンク＞

5　指定自立支援医療機関関係

• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（担当する自立支援医療の種類の変更・更新）申請書（病院・診療所用）＜外部リンク＞
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（更新）申請書（薬局用）＜外部リンク＞
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（更新）申請書（指定訪問看護事業者・指定居宅サービス事業者）＜外部リンク＞
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（病院・診療所・薬局・指定訪問看護事業者・指定居宅サービス事業者共通）＜外部リンク＞
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定辞退申出書（病院・診療所・薬局・指定訪問看護事業者・指定居宅サービス事業者共通）＜外部リンク＞
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）業務休止届出書（病院・診療所・薬局共通）＜外部リンク＞

6　施設・事業者指定関係【障害者総合支援法関係】

指定障害福祉サービス事業者等の指定（更新）申請関係

• 障害福祉サービス事業者等の指定に関する留意事項＜外部リンク＞
• 指定（更新）申請必要書類一覧表＜外部リンク＞
• 社会保険及び労働保険への加入状況に係る確認票＜外部リンク＞
• 指定申請に係る添付書類参考様式＜外部リンク＞
• 指定障害福祉サービス事業者（指定障害者支援施設・指定一般相談支援事業者）指定（更新）申請書（様式第2号）＜外部リンク＞
• 特例による指定を不要とする旨の申出書（様式第4号の2）＜外部リンク＞
• 居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護事業者の指定に係る審査事項（別紙1）＜外部リンク＞
• 療養介護事業者の指定に係る審査事項（別紙2）＜外部リンク＞
• 生活介護事業者の指定に係る審査事項（別紙3）＜外部リンク＞
• 短期入所事業者の指定に係る審査事項（別紙4）＜外部リンク＞
• 重度障害者等包括支援事業者の指定に係る審査事項（別紙5）＜外部リンク＞
• 共同生活援助事業者の指定に係る審査事項（別紙6）＜外部リンク＞
• 共同生活援助事業者（地域移行型ホーム）の指定に係る審査事項（別紙7）＜外部リンク＞
• 共同生活援助事業者（平成18年10月1日前からの特例）の指定に係る審査事項（別紙7の2）＜外部リンク＞
• 共同生活援助事業者（地域移行支援型ホーム）の指定に係る審査事項（別紙7の3）＜外部リンク＞
• 自立訓練（機能訓練）事業者の指定に係る審査事項（別紙8）＜外部リンク＞
• 自立訓練（生活訓練）事業者の指定に係る審査事項（別紙9）＜外部リンク＞
• 就労移行支援事業者の指定に係る審査事項（別紙10）＜外部リンク＞
• 就労継続支援事業者（A型・B型）の指定に係る審査事項（別紙11）＜外部リンク＞
• 就労定着支援事業者の指定に係る審査事項（別紙15）＜外部リンク＞
• 自立生活援助事業者の指定に係る審査事項（別紙16）＜外部リンク＞
• 指定障害福祉サービス事業者に係る多機能型による事業を実施する場合の審査事項（総括表）（別紙12）＜外部リンク＞
• 障害者支援施設の指定に係る審査事項（別紙13）＜外部リンク＞
• 一般相談支援事業者の指定に係る審査事項（別紙14）＜外部リンク＞
• 変更届出事項一覧＜外部リンク＞
• 指定障害福祉サービス事業者指定変更申請書（様式第3号）＜外部リンク＞
• 指定障害者支援施設指定変更申請書（様式第4号）＜外部リンク＞
• 業務管理体制整備（区分変更）届出書（様式第5号）＜外部リンク＞
• 指定障害福祉サービス事業者（指定障害者支援施設・指定一般相談支援事業者）変更届出書（様式第11号）＜外部リンク＞
• 指定障害福祉サービス事業者（指定一般相談支援事業者）廃止（休止・再開）届出書（様式第12号）＜外部リンク＞
• 指定障害者支援施設指定辞退申出書（様式第13号）＜外部リンク＞
• 業務管理体制整備変更届出書（様式第14号）＜外部リンク＞

障害者総合支援法第79条に規定する事業の開始等届出関係

• 障害福祉サービス事業等開始届出書（様式第17号）＜外部リンク＞
• 障害福祉サービス事業等変更届出書（様式第18号）＜外部リンク＞
• 障害福祉サービス事業等廃止（休止）届出書（様式第19号）＜外部リンク＞

加算等に係る届出関係

• 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書＜外部リンク＞
• 福祉・介護職員等処遇改善加算計画書、変更届出書、実績報告書＜外部リンク＞
• 就労継続支援A型事業利用者負担減免措置実施届出書＜外部リンク＞
• 利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る（変更）届出書様式＜外部リンク＞

日中サービス支援型共同生活援助実施状況報告関係

• (様式1(標準例))日中サービス支援型共同生活援助実施状況報告書〈指定後〉（事業者⇒市町協議会等）
• (様式2(標準例))日中サービス支援型共同生活援助事業評価シート（事業者⇒市町協議会等）
• (様式3(標準例))日中サービス支援型共同生活援助指定（運営）に係る評価結果通知書（市町協議会等⇒事業者）

7　施設・事業者指定関係【児童福祉法関係】

指定障害児通所支援及び指定障害児入所支援の指定（更新）申請関係

• 障害児通所支援事業者の指定に関する留意事項＜外部リンク＞
• 障害児支援指定（更新）申請必要書類一覧表＜外部リンク＞
• 社会保険及び労働保険への加入状況に係る確認票＜外部リンク＞
• 障害児支援指定申請に係る添付書類参考様式＜外部リンク＞
• 特例による指定を不要とする旨の申出書（様式第15号の2）＜外部リンク＞
• 指定障害児通所支援事業者（指定障害児入所施設）指定（更新）申請書（様式第15号）＜外部リンク＞
• 児童発達支援事業者（児童発達支援センターであるものに限る。）の指定に係る審査事項（別紙1）＜外部リンク＞
• 児童発達支援事業者（児童発達支援センターであるものを除く。）の指定に係る審査事項（別紙2　その1、その2）＜外部リンク＞
• 放課後等デイサービス事業者の指定に係る審査事項（別紙3　その1、その2）＜外部リンク＞
• 居宅訪問型児童発達支援事業者の指定に係る審査事項（別紙4）＜外部リンク＞
• 保育所等訪問支援事業者の指定に係る審査事項（別紙5）＜外部リンク＞
• 障害児通所支援事業者に係る多機能型による事業を実施する場合の審査事項（総括表）（別紙6）＜外部リンク＞
• 福祉型障害児入所施設の指定に係る審査事項（別紙7）＜外部リンク＞
• 医療型障害児入所施設の指定に係る審査事項（別紙8）＜外部リンク＞
• 変更届出事項一覧＜外部リンク＞
• 指定障害児通所支援事業者指定変更申請書（様式第15号の3）＜外部リンク＞
• 指定障害児入所施設指定変更申請書（様式第15号の4）＜外部リンク＞
• 指定障害児通所支援事業者（指定障害児入所施設）変更届出書（様式第16号）＜外部リンク＞
• 指定障害児通所支援事業者廃止（休止・再開）届出書（様式第16号の2）＜外部リンク＞
• 指定障害児入所施設指定辞退申出書（様式第17号）＜外部リンク＞
• 業務管理体制整備（区分変更）届出書（様式第17号の2）＜外部リンク＞
• 業務管理体制整備変更届出書（様式第17号の3）＜外部リンク＞

児童福祉法第34条の3に規定する事業の開始等届出関係

• 障害児通所支援事業等開始届出書（様式第30号の9）＜外部リンク＞
• 障害児通所支援事業等変更届出書（様式第30号の10）＜外部リンク＞
• 障害児通所支援事業等廃止（休止）届出書（様式第30号の11）＜外部リンク＞

加算等に係る届出関係

• 障害児通所・入所給付費算定に係る体制等に関する届出書＜外部リンク＞
• 福祉・介護職員等処遇改善加算計画書、変更届出書、実績報告書＜外部リンク＞

市町指定事業所関係

• 市町指定事業所等の事業所登録に係る登録・異動連絡様式（基準該当事業所用）＜外部リンク＞

8　愛媛県心身障害者扶養共済制度条例施行規則関係

• 心身障害者扶養共済制度　住所、氏名変更届出書＜外部リンク＞

9　療育手帳交付要綱関係

• 療育手帳返還届＜外部リンク＞
• 療育手帳再交付申請書＜外部リンク＞

10　特別障害者手当等関係

• 所得状況届出＜外部リンク＞
• 資格喪失届、死亡届、未払請求書＜外部リンク＞