先天性血液凝固因子障害等治療研究事業

先天性血液凝固因子障害等患者の対象疾患にかかる医療費等の自己負担分を治療研究事業として公費負担することにより、患者の医療負担の軽減を図ることを目的としています。

1.対象者

愛媛県に住所を有する原則として20歳以上の方
※国または地方公共団体の負担による医療に関する給付（生活保護等）を受けている方は、この制度の対象外となります。

2.対象疾患

• 先天性血液凝固因子欠乏症
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  第1因子（フィブリノゲン）欠乏症	第2因子（プロトロンビン）欠乏症
  第5因子（不安定因子）欠乏症	第7因子（安定因子）欠乏症
  第8因子欠乏症（血友病A）	第9因子欠乏症（血友病B）
  第10因子（スチュアートプラウア因子）欠乏症	第11因子（PTA）欠乏症
  第12因子（ヘイグマン因子）欠乏症	第13因子（フィブリン安定化因子）欠乏症
  von Willebrand（フォン・ヴィルブランド）病

  因子名は本来ローマ数字ですが、機種依存文字のためアラビア数字で記載しています。

• 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

3.対象となる医療及び介護

対象疾患の治療に係る医療保険法の規定による医療及び介護保険法の規定による訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、介護療養施設サービス、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防居宅療養管理指導、並びに介護医療院サービス

4.新規申請について

交付申請書に必要書類を添付して愛媛県まで提出してください。

1. 交付申請書(様式第1号)：Word [Wordファイル／20KB]/PDF [PDFファイル／80KB]　 記入例 [PDFファイル／111KB]
2. 診断書
   ※ただし、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症患者については裁判での和解調書抄本又は医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構により交付された通知書の写し可。
3. 現住所を確認できる書類（いずれか一つ）
   ・住民票（マイナンバーの記載がないもの）
   ・マイナンバーカード（表面）の写し
   ※国民健康保険・後期高齢者広域連合で現住所が記載されている場合は添付不要
4. 健康保険証の写し
5. 特定疾病療養受領証の写し（血友病A、血友病B及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症患者のみ）
6. 委任状（本人以外が申請者の場合）：Word [Wordファイル／13KB]/PDF [PDFファイル／73KB]

5.更新申請について

提出書類は以下のとおりです。
なお、提出時期については、毎年1月下旬ごろに別途ご連絡します。

1. 交付申請書(様式第8号)：Word [Wordファイル／18KB]/PDF [PDFファイル／67KB] 　記入例 [PDFファイル／109KB]
2. 診断書
   ※ただし、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症患者については裁判での和解調書抄本又は医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構により交付された通知書の写し可。
3. 現住所を確認できる書類（いずれか一つ）
   ・住民票（マイナンバーの記載がないもの）
   ・マイナンバーカード（表面）の写し
   ​※国民健康保険・後期高齢者広域連合で現住所が記載されている場合は添付不要
4. 健康保険証の写し
5. 特定疾病療養受領証の写し（血友病A、血友病B及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症患者のみ）
6. 委任状（本人以外が申請者の場合）：Word [Wordファイル／13KB]/PDF [PDFファイル／73KB]

6.変更届について

申請した内容に変更が生じたときは、変更届に必要書類を添付して愛媛県まで提出してください。

氏名、住所の変更

1. 変更届（様式第4号）：Word [Wordファイル／17KB]/PDF [PDFファイル／61KB]
2. 変更を確認できる書類（いずれか一つ）
   ・住民票（マイナンバーの記載がないもの）
   ・マイナンバーカード（表面）の写し
   ​​※国民健康保険・後期高齢者広域連合で現住所が記載されている場合は添付不要
3. 受給者証原本
4. 委任状（本人以外が申請者の場合）：Word [Wordファイル／13KB]/PDF [PDFファイル／73KB]

加入する医療保険の変更

1. 変更届（様式第4号）：Word [Wordファイル／17KB]/PDF [PDFファイル／61KB]
2. 健康保険証等の写し
3. 特定疾病療養受療証の写し（血友病A、血友病B及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症患者のみ）
4. 委任状（本人以外が申請者の場合）：Word [Wordファイル／13KB]/PDF [PDFファイル／73KB]

医療機関の追加

1. 変更届（様式第4号）：Word [Wordファイル／17KB]/PDF [PDFファイル／61KB]
2. 受給者証原本
3. 委任状（本人以外が申請者の場合）：Word [Wordファイル／13KB]/PDF [PDFファイル／73KB]

記入例

変更届記入例 [PDFファイル／156KB]

7.受給者証の再交付について

受給者証を紛失、破損、汚損等し、再交付を希望する場合は、下記申請書を愛媛県まで提出してください。

1. 再交付申請書（様式第6号）：Word [Wordファイル／15KB]/PDF [PDFファイル／61KB]
2. 委任状（本人以外が申請者の場合）：Word [Wordファイル／13KB]/PDF [PDFファイル／73KB]

8.提出先

〒790-8570　松山市一番町4丁目4-2 愛媛県健康増進課 難病対策係

9.医療機関関係者の方へ

診断書様式（任意）

• 診断書（新規申請用）：Word [Wordファイル／16KB]/PDF [PDFファイル／53KB]
• 診断書（継続申請用）：Word [Wordファイル／17KB]/PDF [PDFファイル／52KB]

委託契約について

受給者に対し公費による治療等を行う場合には、原則として事前に県と委託契約を締結する必要があります。

1. 先天性血液凝固因子障害等治療研究事業委託契約申込書：Word [Wordファイル／17KB]
2. 安全管理措置報告書（※契約締結時に提出）：Word [Wordファイル／21KB]/記入例 [PDFファイル／96KB]

10.このページに関するお問い合わせ先

健康増進課 難病対策係
〒790-8570 松山市一番町4-4-2
​Tel：089-912-2404 Fax：089-912-2399
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