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肝炎治療受給者証交付申請書
手続き案内
様式の名称
肝炎治療受給者証交付申請書
手続きの内容・資格等
- B型ウイルス性肝炎のインターフェロン治療及び核酸アナログ製剤治療
- C型ウイルス性肝炎のインターフェロン治療及びインターフェロンフリー治療
に係る医療費の公費負担を受けたい場合に申請するための様式です。
根拠となる条文等
愛媛県肝炎治療特別促進事業実施要綱第7
受付期間等
受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで
受付窓口
県保健所（松山市にお住まいの方は県の中予保健所が窓口です。）
添付書類
この申請を行う際には、併せて次の書類が必要です。
- 世帯調書
- 診断書
※核酸アナログ製剤治療の更新申請に限り、診断書以外の添付でも可としますのでお問い合わせください。 - 健康保険証の写し
- 住民票（続柄の記載のある世帯全員のもの、個人番号（マイナンバー）の記載のないもの）
- 市町村民税の課税年額を証明する書類（所得割額及び扶養控除の内訳が記載されているもの）の写し（世帯全員のもの）
備考（注意事項等）
代理人による申請の場合は、患者による委任状を所持する者に限られます。
ダウンロード
- 様式第1号 肝炎治療受給者証交付申請書[Wordファイル／53KB]
- 様式第1号 肝炎治療受給者証交付申請書[PDFファイル／177KB]
- 記入例：様式第1号 肝炎治療受給者証交付申請書[PDFファイル／134KB]
- 様式第2-1号 世帯調書[Wordファイル／24KB]
- 様式第2-1号 世帯調書[PDFファイル／93KB]
- 記入例：様式第2-1号 世帯調書[PDFファイル／107KB]
- 様式第2-2号 市町村民税合算対象除外希望申出書[Wordファイル／30KB]
- 様式第2-2号 市町村民税合算対象除外希望申出書[PDFファイル／102KB]
- 様式第3（1から9）号 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書 平成28年10月13日改正[Excelファイル／143KB]
- 様式第3（1から9）号 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書 平成28年10月13日改正[PDFファイル／783KB]
- 様式第6（1から3）号 肝炎治療受給者証有効期間延長申請書[Wordファイル／29KB]
- 様式第6（1から3）号 肝炎治療受給者証有効期間延長申請書[PDFファイル／308KB]
- 様式第7号 肝炎治療受給者資格変更届出書[Wordファイル／37KB]
- 様式第7号 肝炎治療受給者資格変更届出書[PDFファイル／83KB]
- 様式第8号 肝炎治療受給者転帰報告書[Wordファイル／33KB]
- 様式第8号 肝炎治療受給者転帰報告書[PDFファイル／73KB]
問い合わせ先（※内容に関する相談窓口）
- 四国中央保健所 保健課 Tel0896-23-3360
- 西条保健所 健康増進課 Tel0897-56-1300
- 今治保健所 健康増進課 Tel0898-23-2500
- 中予保健所 健康増進課 Tel089-909-8757
- 八幡浜保健所 健康増進課 Tel0894-22-4111
- 宇和島保健所 健康増進課 Tel0895-22-5211
- 保健福祉部健康増進課感染症対策G Tel089-912-2402
＜外部リンク＞
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