小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（変更）

手続き案内

様式の名称

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（変更）

手続きの内容・資格等

指定医療機関（病院・診療所、薬局、訪問看護ステーション）の追加や削除、小児慢性特定疾病の追加や変更、自己負担上限額の特例等を受けたい場合に申請するための様式です。

根拠となる条文等

児童福祉法施行規則第7条の27

受付期間等

受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

受付窓口

住所地を管轄する保健所（ページ下部問合せ先をご確認ください。）

添付書類

この申請を行う際には、併せて次の書類が必要です。

（共通）

• 小児慢性特定疾病医療受給者証

（その他、小児慢性特定疾病の追加や更新の申請で必要なもの）

• 医療意見書（新規）（特定医が作成したもの）

（その他、自己負担上限額の特例等の申請で、申請する区分に応じ必要なもの）

• 小児慢性特定疾病医療費助成に係る人工呼吸器等装着者申請時添付書類(指定医が作成したもの）
• 重症患者認定申請書
• 小児慢性特定疾病医療費助成に係る医療費総額の療養証明書
• 医療保険の世帯（同じ医療保険）内に他に特定医療費（指定難病）又は小児慢性特定疾病医療費の受給者がいることを証明する書類（受給者証の写し（申請中の場合は申し出てください）及びその方の医療保険証の写し）
• その他自己負担上限額の特例の申請のために必要な書類

※変更内容によって必要な書類が異なりますので、詳しくは上記受付窓口の保健所にお問い合わせください。

備考（注意事項等）

• 指定医療機関の追加や削除、小児慢性特定疾病の追加や変更は保健所の受付日から、自己負担上限額の変更は保健所が受け付けた日の翌月1日からとなります。

ダウンロード

• 様式：小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（変更）[Wordファイル／21KB]
• 様式：小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（変更）[PDFファイル／106KB]
• 医療意見書は小児慢性特定疾病情報センター＜外部リンク＞からダウンロードできます。
• 様式：小児慢性特定疾病医療費助成に係る人工呼吸器等装着者申請時添付書類[Excelファイル／48KB]
• 様式：小児慢性特定疾病医療費助成に係る人工呼吸器等装着者申請時添付書類[PDFファイル／65KB]
• 様式：重症患者認定申請書[Excelファイル／48KB]
• 様式：重症患者認定申請書[PDFファイル／111KB]
• 様式：小児慢性特定疾病医療費助成に係る医療費総額の療養証明書[Wordファイル／127KB]
• 様式：小児慢性特定疾病医療費助成に係る医療費総額の療養証明書[PDFファイル／103KB]
• 様式：医療費申告書[Excelファイル／21KB]
• 様式：医療費申告書[PDFファイル／119KB]
• 記入例又は記載要領[PDFファイル／100KB]

問合せ先（※内容に関する相談窓口）

（松山市にお住まいの方は、松山市保健所へお問い合わせください。（Tel089-911-1870））

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このページに関するお問い合わせ先

健康増進課 難病対策係
〒790-8570 松山市一番町4-4-2
​Tel：089-912-2404 Fax：089-912-2399
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